CELÍACO

Se você ou algum familiar tem diagnóstico de Doença Celíaca, e no seu Estado não existe uma ACELBRA ou Grupo de Celíacos, faça seu cadastro na FENACELBRA.

Observação: Os dados informados no cadastro são informações sigilosas, conforme preconiza o artigo 31, §1º, inciso I da Lei nº 12.527/2012.

 

  1. TENHO:


  2. DADOS PESSOAIS:
  3. *
  4. SEXO:
  5. *
  6. *
  7. *
  8. *
  9. *
  10. *
  11. *
  12. *
  13. *
  14. (coloque um e-mail válido)
  15. DADOS MÉDICOS:
  16. *
  17. *
  18. *
  19. Método utilizado para diagnóstico:







  20. *
  21. Quanto tempo depois você foi diagnosticado com doença celíaca?
  22. APRESENTAÇÃO DE SINTOMAS:
  23. Quais eram os sintomas apresentados quando ocorreu a diagnose e/ou que o levou a ser diagnosticado?



















  24. Esta atualmente em Dieta sem glúten?
  25. Apresenta alguma das doenças associadas mencionadas abaixo?






  26. Os familiares de primeiro e segundo grau que foram testados para doença celíaca?
  27. *
  28. *
 

 

Ao enviar este formulário, você concorda que este questionário será mantido sob cuidados da FENACELBRA, que se compromete em manter anônimos todos os dados coletados. A utilização destes dados poderá ocorrer em possíveis pesquisas e estudos com fins de caracterização da população com doença celíaca e outras desordens relacionadas ao glúten no Brasil.